Prevalenta diabetului zaharat si implicit a complicatiilor sale oculare este in continua crestere. RETINOPATIA DIABETICA este cauza majora de orbire in tarile civilizate la populatia activa, reprezentand aproximativ 12% din toate cazurile de orbire la persoanele cu varsta sub 65 de ani.
1. CE ESTE IN INTERIORUL OCHIULUI?
Pentru a intelege ce se petrece in bolile oculare, trebuie sa intelegem cum lucreaza ochiul. Ochiul este o minge acoperita la exterior de o membrana rezistenta, a carei parte anterioara se numeste CORNEE, cea care focuseaza lumina, protejand globul ocular.
Partea din spate a ochiului se numeste RETINA, reprezentand stratul intern al globului ocular. La nivelul retinei se inregistreaza imaginile proiectate pe ea si se transforma in impulsuri electrice. Un rol important in acest proces il au celulele fotoreceptoare (celulele cu conuri si bastonase). Impulsul electric, nervos, este transmis la creier (lob occipital) prin nervii optici (drept si stang) unde este transformat in imagine vizuala.
MACULA este zona centrala a retinei, cu densitatea maxima de celule fotoreceptoare, specializata in a vedea cele mai fine detalii, asigurand astfel vederea de calitate (scris si citit).
VITROSUL (corpul vitros) are consistenta unui gel si ocupa interiorul globului ocular, fiind atasat de suprafata retinei.
2. CUM APARE RETINOPATIA DIABETICA?
RETINOPATIA DIABETICA constituie unul din primele semne de afectare vasculara in cadrul diabetului; daca nu este depistata si tratata la timp, poate duce la scaderea si chiar pierderea vederii. Este produsa de afectarea vaselor mici de sange (microangiopatie), respectiv alterarea peretilor capilarelor sanguine retiniene ceea ce determina cresterea permeabilitatii acestora. In plus se asociaza modificari de flux sanguin cu cresterea vascozitatii sangelui ce determina ocluzii, obstructii vasculare.
Ca urmare a cresterii permeabilatii capilare este favorizata trecerea in spatiul retinian extracelular de hematii, grasimi, lichid, exprimate clinic prin hemoragii retiniene, exudate dure si edem retinian.
Ocluziile vasculare determina aparitia zonelor de retina ischemica (retina unde nu ajunge sange). Hipoxia (lipsa oxigenului) la nivelul retinei declanseaza productia locala de substante stimulatoare ale cresterii vasculare, incercand prin formarea de vase noi sa atenueze hipoxia din zonele neperfuzate. Neovasele (vasele nou aparute) formate in mediul cu glucoza crescuta (hiperglicemie) sunt fragile si, prin spargerea lor, pot produce complicatii precum hemoragii preretiniene si vitreene. Aceste hemoragii determina scaderea acuitatii vizuale ; in timp, prin organizarea hemoragiei apar cicatrici, proliferari fibroase ce pot determina tractiuni retiniene cu dezlipire de retina.
Scaderea vederii prin retinopatia diabetica este produsa atat de aparitia neovaselor cat si a maculopatiei diabetice (afectarea centrului retinei).
Maculopatia diabetica este produsa de edemul macular (ingrosarea retinei in zona maculei, cea cu „sensibilitatea” vizuala cea mai mare ) prin acumulare de lichid, hemoragii, microanevrisme (dilatari ale capilarelor sanguine), grasimi dar si prin ischemie maculara.
3. CARE ESTE PREVALENTA RETINOPATIEI DIABETICE?
Riscul de aparitie a retinopatiei diabetice creste odata cu dezechilibrul glicemic,vechimea diabetului dar si cu tipul de diabet. Cu cat durata dezechilibrului glicemic este mai mare, cu atat complicatiile oculare sunt mai frecvente si mai grave.
Pacientii cu diabet zaharat tip 2 pot avea retinopatie diabetica chiar la diagnosticarea bolii dat fiind ca de multe ori debutul diabetului antedateaza cu mult timp diagnosticarea propriu-zisa. De aceea pentru pacientii cu diabet zaharat tip 2 este obligatorie efectuarea unui consult oftalmologic ( cu examinarea fundului de ochi) inca de la debutul diabetului, pe cand pentru pacientii cu diabet zaharat tip 1 primul control este recomandat in primii 5 ani de la debutul diabetului. Ulterior, controlul trebuie efectuat anual sau chiar mai frecvent, in functie de recomandarea oftalmologului care va urmareste.
4. CARE SUNT FACTORII DE RISC PENTRU APARITIA RETINOPATIEI DIABETICE?
- Pincipalele cauze care determina aparitia retinopatiei diabetice sunt hiperglicemia (valori crescute ale glucozei in sange) si durata diabetului. Variatiile glicemice si scaderea rapida a valorilor mari ale glicemiei produc agravarea retinopatiei.
- Cu cat vechimea diabetului este mai mare cu atat riscul de aparitie a retinopatiei este mai mare.
- Fumatul si lipsa activitatii fizice asociata obezitatii cresc riscul complicatiilor oculare.
- Factorii de risc care agraveaza progresia retinopatiei diabetice sunt: hipertensiunea arteriala, dislipidemia (valori crescute ale colesterolului si trigliceridelor din sange), afectarea renala (nefropatia).
- Diversele modificari hormonale care apar in sarcina sau pubertate pot influenta riscul afectarii oculare. Sarcina poate duce la aparitia sau agravarea retinopatiei in functie de valorile glicemice si de afectarea retinei la debutul graviditatii. Tanara cu diabet trebuie sa planifice sarcina din timp si sa fie monitorizata de medicul diabetolog si oftalmolog. Diabetul gestational apare la femei insarcinate care nu au diabet anterior sarcinii si care fac glicemii anormale (crescute) in timpul sarcinii. Aceste femei nu au risc de retinopatie diabetica dar au risc crescut de diabet in urmatorii ani.
- Monitorizarea corecta a diabetului se face prin autocontrol glicemic zilnic si prin determinarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c) la interval de 3 luni.
5. CARE SUNT SEMNELE SI SIMPTOMELE RETINOPATIEI DIABETICE?
ATENTIE! Retinopatia diabetica poate evolua mult timp asimptomatic!
Acest lucru inseamna ca pacientul poate avea retinopatie diabetica fara sa stie (nu are simptome vizuale)! Perioada asimptomatica este perioada optima pentru diagnosticarea si tratarea retinopatiei diabetice, motiv pentru care orice pacient cu diabet trebuie sa efectueze consult oftalmologic periodic (de 1-2 ori pe an) pentru detectarea si tratarea timpurie a modificarilor retiniene, cand afectiunea este inca la inceput.
Atunci cand apar simptome vizuale boala este in stadiu avansat si tratamentul efectuat nu va putea sa imbunatateasca vederea in toate cazurile.
Simptomele de retinopatie diabetica constau, in primul rand, in modificari de vedere DAR si ochiul rosu si durerea oculara si perioculara pot semnaliza modificari oculare legate de diabet.
Modificarile de vedere care sunt produse frecvent de retinopatia diabetica:
- pete sau "musculite" in campul vizual
- vedere incetosata si senzatia de vedere printr-un geam murdar
- imagine deformata si distorsionata
- dificultati la scris si citit
- ingustari ale campului vizual (zone intunecate in campul vizual)
- pierderea totala a vederii la un ochi
- mai rar puncte intunecate sau luminoase
- vedere dubla
- pierderea vederii periferice
- dureri/senzatie de presiune la nivelul ochilor
ATENTIE! TOATE ACESTE MODIFICARI NECESITA UN CONSULT OFTALMOLOGIC DE URGENTA!
Multi pacienti considera ca au nevoie doar de schimbarea ochelarilor - TOTAL GRESIT SI PERICULOS pentru prognosticul lor vizual!
6. METODE DE DEPISTARE A RETINOPATIEI DIABETICE
Examenul oftalmologic trebuie sa fie complet (se examineaza tot globul ocular si zonele perioculare) si se face obligatoriu cu dilatarea pupilei cu atropina.
ATENTIE! Pacientul nu vine si nu pleaca (ca sofer) cu masina de la doctor si nici nu poate sa scrie si sa citeasca dupa examinare aproximativ 2-3 ore deoarece are vederea incetosata si neclara din cauza dilatarii pupilare!
Examenului oftalmologic cuprinde:
- istoricul medical (tipul de diabet, vechimea bolii, factorii de risc si alte boli asociate, etc.)
- determinarea acuitatii vizuale cu corectie (cu sau fara prescriptie de ochelari)
- examinarea la biomicroscop a polului anterior al ochiului
- masurarea tensiunii oculare
- dilatarea pupilei (la pacientii cu diabet dureaza mai mult)
- examinarea la biomicroscop a polului anterior dupa dilatare
- examinarea la biomicroscop a polului posterior - "fundul de ochi" (se vad macula, papila nervului optic, retina, vasele de sange si modificarile vitrosului)
Dupa examinarea polului posterior (fund de ochi), daca exista modificari semnificative, medicul poate sa recomande suplimentar:
- fotografierea color stereoscopica a retinei
- tomografia in coerenta optica (OCT)
- angiografia fluoresceinica
- ecografie oculara
Examenul oftalmologic complet permite depistarea tuturor complicatiilor oculare ale diabetului, inclusiv cataracta.
EXAMINAREA OFTALMOLOGICA PENTRU UN PACIENT CU DIABET POATE DURA APROXIMATIV 1 ORA!
7. SCREENINGUL SI DIAGNOSTICUL PRECOCE AL RETINOPATIEI DIABETICE
Diagnosticul precoce al retinopatiei diabetice este foarte important pentru depistarea si tratarea la timp a leziunilor retinei si se poate face doar prin EXAMEN OFTALMOLOGIC.
Examenul oftalmologic periodic – chiar in lipsa unor simptome vizuale - este numit screening al retinopatiei diabetice si este cu siguranta eficient in prevenirea orbirii prin retinopatie diabetica.
TOTI PACIENTII CU DIABET TREBUIE SA EFECTUEZE EXAMEN OFTALMOLOGIC PERIODIC!
8. TRATAMENTUL RETINOPATIEI DIABETICE
Chiar daca retinopatia nu se poate vindeca, tratamentele moderne pot opri sau cel putin intarzia progresia bolii, uneori putand chiar stopa pierderea vederii. La acestea trebuie adaugat obligatoriu un bun control metabolic si al tensiunii arteriale, oprirea fumatului si alcoolului, precum si tratamentul si controlul unor factori asociati, cum sunt obezitatea si dislipidemia.
Retinopatia diabetica proliferativa se trateaza prin panfotocoagularea laser a retinei. Laserul se efectueaza cu dilatarea pupilei si nu necesita internare. Se efectueaza mai multe sedinte de laser si numarul acestora si intervalul de timp la care se efectueaza sunt stabilite de medicul oftalmolog in functie de particularitatile ochiului afectat. Este dovedit clinic ca terapia laser stopeaza aparitia si cresterea de neovase.
Maculopatia diabetica se trateaza cu fotocoagulare laser si/sau injectii intravitreene. Injectiile intravitreene se fac pentru reducerea edemului macular si se folosesc substante antiinflamatoare si/sau substante inhibitorii ale proliferarii vasculare.
Maculopatia diabetica cu componenta tractionala se opereaza pentru indepartarea tractiunii asupra retinei (vitrectomie). Vitrectomia curata din ochi sangele si membranele fibrovasculare si repozitioneaza retina detasata.
In cazurile avansate sunt necesare interventii complexe pe retina si corpul vitros - vitrectomie, cu aplicatii laser intraoperatorii, sau crioaplicatii, urmate de injectare de aer, gaz expandabil, sau ulei de silicon - dupa caz.
Prognosticul vizual este mai bun la pacientii cu retinopatie diabetica care la inceputul tratamentului au inca vederea buna si respecta tratamentul diabetului.
! PREVENIREA ORBIRII PRIN RETINOPATIE DIABETICA SE FACE PRIN EXAMEN OFTALMOLOGIC PERIODIC (singurul care permite diagnosticarea si tratarea retinopatiei diabetice inainte de reducerea vederii) si PRIN TRATAREA CORECTA A DIABETULUI SI A FACTORILOR DE RISC ASOCIATI (HTA, dislipidemie, etc.).